Dokter Anakku

Terapi Imunoglobulin Intravena (2)

TERAPI IMUNOGLOBULIN INTRAVENA (2)

INDIKASI IMUNOGLOBULIN INTRAVENA

Imunodefisiensi primer

Imunodefisiensi primer merupakan penyakit kongenital dengan muncul gejala di kemudian hari. Penyakit seperti X-link agama globulinemia, Common Variable Immunodeficiency (CVID) dan X link imunodefisiensi dengan hyperimunoglobulinemia M dan kombinasi imun defisiensi berat yang berhubungan dengan penurunan produksi dari semua kelas imunoglobulin semuanya merupakan indikasi mendapatkan terapi pengganti imunoglobulin intravena. X link agamaglobulinemia muncul pada laki laki. Gejala muncul kurang lebih pada usia 6 bulan ketika antibodi maternal dari ibu menghilang. Sering dijumpai infeksi berulang dengan Hemofilus Influenza dan Streptokokus pneumonia. Pemeriksaan laboratorium mengambarkan panhipogamaglobulinemia dan tidak adanya sel B.

Terapi definitif terdiri dari penggantian imunoglubulin intravena. CVID biasanya muncul pada dekade kedua tau ketiga dalam kehidupan tapi juga dapat muncul kapan saja termasuk dalam masa neonatus dan anak anak dan mempengaruhi kedua jenis kelamin. Berhubungan dengan penurunan imunoglobulin semua sub kelas tetapi dengan jumlah normal dari sel B. (Level evidence 1)3

Beberapa pasien dengan imunoglobulin normal tapi tidak mampu membuat antibodi spesifik setelah imunisasi dengan antigen seperti tetanus dan vaksin penumokokus atau setelah paparan infeksi virus saluran nafas. Disebut dengan defisiensi fungsional antibodi. Pasien seperti ini sering mengalami infeksi saluran nafas berulang meskipun sebagian besar dari mereka tidak ada penyakit yang mendasarinya. Defek seperti ini juga dapat dilihat pada Sindrom Wiscott – Aldrich dan Ataksia Telengiektasia. Tabel 2 menunjukkan imunodefisiensi primer yang berhubungan dengan defisiensi antibodi. 1

Tabel 2. Penyakit Imunodefisiensi Primer1

Kerentanan terhadap infeksi saluran nafas atas dan bawah terlihat juga pada defisiensi sub kelas IgG. Dimana meniigkatnya kerentanan terhadap infeksi berhubungan dengan adanya gangguan terhadap produksi antibodi daripada defisiensi sub kelas Ig G. Defisiensi subkelas Ig G2 membuat rentan terhadap infeksi dengan bakteri polisakarida. Kondisi ini merupakan indikasi untuk penggantian dengan imunoglobulin intravena dan terapi diberikan pada pasien yang mengalami infeksi berulang dan gagal dengan terapi profilaksis antibiotik. 1

Hipogamaglobulinemia transien dapat terlihat pada anak pada beberapa bulan pertama sampai tahun pertama kehidupan mereka. Meskipun kadar imunoglobulin mereka rendah tapi mereka dapat membuat antibodi yang cukup adekuat untuk pertahanan tubuh melawan virus dan toksoid tetanus. Kadar imnoglobulin akan menjadi normal kembali setelah usia 3 tahun. Hal ini disebabkan karena antibodi antipolisakarida akan diproduksi setelah usia 2 tahun. 1

Oleh karena imunoglobulin yang diberikan secara eksogen akan menghambat produksi imunoglobulin intrinsik maka imunoglobulin intravena diindikasikan bila terdapat gangguan pembentukan antibodi ditandai dengan rendahnya kadar imunoglobulin. 1Dosis 300 sampai 400 mg/kgBB dapat diberikan dengan interval sebulan dan setelah dosis keempat atau kelima kadar imunoglobulin dinilai kembali. Nilai 300 – 400 mg/dl dinilai sebagai kadar optimal meskipun beberapa rekomendasi menyatakan 500 – 600 mg/dl. Beberapa pasien memerlukan dosis lebih tinggi atau pemberian yang lebih sering dari imunoglobulin. Pasien baru terdiagnosis yang memerlukan terapi imunoglobulin intravena biasanya rentan terhadap infeksi. Bila infeksi akut atau kronik sudah membaik, maintenace imunoglobulin intravena sebaiknya diberikan dengan dosis 200 mg/kgBB. Dan kadar dari Ig G terus dimonitor secara teratur. 1

Imunodefisiensi Sekunder

Imunoglobulin intravena terbukti berhasil digunakan pada pasien yang menerima terapi imunosupresan seperti pada pasien setelah transplantasi sumsum tulang. Pada suatu penelitian multisenter buta acak terkendali dibandingkan pemberian dosis imunoglobulin 250 mg/kgBB atau 500 mg/kgBB setiap minggu selama 8 sampai 111 hari, dimana dengan dosis yang lebih tinggi terdapat pengurangan reaksi penolakan antara donor dan resipien dan belum ditemukan perbedaan bermakna pada pemberian kedua dosis ini dalam hal pencegahan infeksi. (Level Evidence II) 4

Pada pasien ini kejadian sepsis, infeksi pneumonia intersisial sitomegalo virus dan penyakit antara donor dan resipien berkurang. Limfositik leukemia kronik serta keganasan sel B lainnya juga berhubungan dengan defisiensi imun humoral. Pemberian imunoglobulin intravena menurunkan kejadian infeksi bakterial pada pasien ini. 4

Infeksi Bakterial Neonatus

Sepsis neonatal muncul 2 sampai 5 dari 1000 kelahiran hidup. Bayi prematur lebih rentan terhadap infeksi bakterial karena sebagian besar dari Ig G baru secara transplasental diturunkan kepada janin pada usia 4 – 6 minggu terakhir kehamilan. Neonatus ini biasanya rentan terhadap infeksi Streptokokus grup B (GBS), E.coli dan H.influenza B. Bakteri berkapsul ini membutuhkan antibodi untuk proses opsonisasi, fagositosis dan pembunuhan. GBS merupakan penyebab utama sepsis neonatal dan meningitis. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa pemberian imunoglobulin sebagai tambahan dari antibiotik dapat mencegah dan mengobati infeksi GBS pada neonatus. Imunoglobulin intravena dengan dosis 500 mg/kgBB dapat ditoleransi dnegan baik pada neonatus. Pada bayi prematur yang sangat kecil dapat diberikan dosis 750 mg/kgBB untuk mencapai dosis terapi dari Ig G dan dan perlu diulang selama 2 – 3 minggu. (Level evidence II) 5

Imunoglobulin intravena terbukti efektif untuk mencegah infeksi awitan lanjut pada neonatus dan menurunkan masa rawatan pada bayi prematur dan berat badan lahir sangat rendah, meskipun tidak menurunkan angka kematian. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa imunoglobulin intravena bermanfaat sebagai terapi tambahan dari antibiotik pada sepsis neonatal, konsensus terbaru menyatakan bahwa imunoglobulin intravena bermanfaat bagi bayi dengan berat lahir sangat rendah dengan kadar imunoglobulin rendah yang menderita sepsis sebagai alternatif terapi dibanding terapi invasif lain. (Level evidence II) 5

Analisa perbandingan perlu dilakukan pada berbagai faktor resiko yang berbeda seperti kondisi ibu, berat lahir, usia kehamilan, ras, nutrisi, rawatan antenatal dan perinatal dan beberapa faktor lain. Sebagai tambahan perlu kebutuhan dosis dan sumber dari imunoglobulin intravena perlu dibandingkan. Sangat sulit untuk meenetukan manfaat dari imunoglobulin intravena pada infeksi neonatal bila penelitian serupa belum dilakukan. 5

Infeksi virus

Neonatus dengan resiko tinggi infeksi saluran nafas atas diberikan imunoglobulin intravena, sehingga mempunyai kadar antibodi yang cukup tinggi untuk melawan respiratory synctial virus pada beberapa penelitian multisenter. Tetapi belum ditemukan efek terapi penting imunoglobulin intravena pada infeksi melawan respiratory synctial virus dari penelitian multi senter ini. (Level Evidence I) 6

Otitis media

Pada penelitian acak buta terkendali, pasien dengan defisiensi IG G2 imunoglobulin terapi diberikan pada anak dengan otitis media rekuren. Anak yang mendapat terapi imunoglobulin lebih jarang sakit daripada kelompok plasebo. Walaupun tidak terdapat perbedaan jumlah kejadian infeksi pada kedua kelompok. (Level Evidence II) 7

Penyakit Auto Imun

Pada trombositopenia berat setelah pemberian imunoglobulin terapi terjadi peningkatan jumlah trombosit yang cukup signifikan. Pada penyakit ITP akut biasanya dapat sembuh sendiri dan tidak perlu terapi tetapi pada penyakit ITP kronik yang bertahan sampai lebih dari 6 bulan pemberian imunoglobulin dosis tinggi 0,5 – 1 gram/kgBB/ hari selama 2 hari direkomendasikan sebagai terapi. Dengan mekanisme kerja imunoglobulin intravena berkompetisi memblok Fc reseptor pada sel retikuloendotelial sehingga tidak terjadi destruksi terhadap sel platelet oleh sistem autoantibodi. (Level Evidence IV) 1, 8

Penyakit Kawasaki

Penyakit Kawasaki ditandai dengan demam persisten selama lebih dari lima hari pada anak usia kurang dari 4 tahun disertai dengan konjunctiva hiperemis, adenopati servikal, eritema mukosa mulut, rash pada kulit dan pembengkakan tangan serta mulut. Ini merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri tetapi aneurisma koroner merupakan komplikasi yang serius pada 25% pasien dan dapat mengantarkan pada kematian. Imunoglobulin intravena pertama kali digunakan oleh Furusho pada pasien dengan penyakit Kawasaki. Manfaat dari imunoglobulin intravena adalah mengurangi terjadinya aneurisma arteri koroner secara bermakna dengan cara mengurangi inflamasi yang terjadi. Telah ada sekitar 300 publikasi termasuk controlled trial dan Cochrane review untuk penggunaan IVIG pada Kawasaki. (Level evidence I) 1

Rekomendasi penggunaan adalah 2 gram/kgBB imunoglobulin intravena sebagai dosis tunggal bersama dengan pemberian aspirin 80 – 1 mg/kgBB/ hari. Dosis ini sama efektif dengan pemebrian 400mg/kgBB/hari aspirin selama 4 hari. Dengan efek lebih cepat menurunkan demam, proses inflamasi, angka leukosit. Pada beberapa kasus anak mengalami demam setelah 24 jam masa pemulihan, pada kasus seperti ini dianjurkan untuk diberikan kembali dosis kedua imunoglobulin intravena oleh karena demam merupakan faktor resiko terjadinya aneurisma. 1

Tabel 3. Indikasi untuk Imunoglobulin intravena1

• Imunodefisiensi Primer

• Defisiensi sub kelas Imunoglobulin dengan defisiensi fungsional antibodi

• Penerima transplantasi sumsum tulang (yang mendapat infeksi rekuren)

• Kronik Limfositik leukemia dengan hipogama globulinemia

• Idiopatik Trombositopeni Purpura

• Sindrom Kawasaki

EFEK SAMPING IMUNOGLOBULIN INTRAVENA

Efek samping dari pemberian imunoglobulin terjadi pada 5% pasien. Efek samping yang muncul seperti nyeri kepala, menggigil, nyeri sendi, pusing, mual, lelah, myalgia, nyeri punggung, peningkatan tekanan darah pada pasien dengan resiko hipertensi. 2Pasien dengan imunoglobulin defisiensi primer yang belum pernah mendapat imunoglobulin intravena mempunyai resiko lebih tinggi menderita efek samping dari pada pasien yang sudah sering mendapat terapi imunoglobulin teratur. Reaksi ringan dapat muncul setelah 30 menit pemberian imunoglobulin intravena dan berkurang setelah infus dihentikan.

Meningitis aseptik akut dengan pleositosis dari cairan serebrospinal dapat muncul 48 – 72 jam setelah pemberian imunoglobulin. Gejala yang timbul dapat menghilang secara spontan atau dapat dikurangi dengan pemberian obat NSAID. Gejala dari efek samping ini tidak akan muncul pada pemberian imunoglobulin intravena berikutnya meskipun memakai produk dari pabrik yang berbeda. Sangat jarang dijumpai reaksi anafilaktoid pada jam pertama pemberian imunoglobulin. Anafilaksis berhubungan dengan terjadinya sensitisasi Ig A pada pasien dengan defisiensi Ig A. Yang dapat dicegah dengan pemberian Imunoglobulin dengan kadar Ig A rendah meskipun keberadaan Ig G anti Ig A tidak selalu berhubungan dengan munculnya efek samping dari imunoglobulin. 2

Pada pasien yang sudah tua dengan diabetes atau gangguan fungsi ginjal mempunyai resiko terjadi gagal ginjal oleh karena terdapat peningkatan serum kreatinin dua sampai lima hari setelah pemberian infus imunoglobulin. Gagal ginjal berhubungan dengan kerusakan tubular ginjal yang dirangsang oleh sukrosa dari sediaan imunoglobulin. Oleh karena itu disarankan perlunya monitor ketat fungsi ginjal pada pemberian imunogobulin. 2Faktor resiko terjadinya transmisi antigen asing melalui sediaan imunoglobulin intravena juga telah lama diteliti. Untuk memastikan keamanan, maka plasma donor imunoglobulin telah diskrining untuk penularan virus Hepatitis C, Hepatitis B, HIV. 2

KESIMPULAN

Imunoglobulin Intravena sejak pertama digunakan sebagai terapi pada pengobatan Idiopatik Trombositopeni Purpura terdapat kemajuan pesat dari penggunaan imunoglobulin sebagai imunomodulator. Mekanisme kerjanya cukup kompleks termasuk modulasi dari reseptor Fc, terlibatnya aktivasi komplemen dan sitokin komplek, meregulasi pertumbuhan sel dan efek terhadap aktivasi, diferensiasi dari sel T dan sel B.

Efek terapi dari imunoglobulin yaitu mempertahankan keseimbangan sistem imun seperti pada orang normal. 2Imunoglobulin intravena bermanfaat untuk beberapa penyakit tetapi hanya beberapa penyakit yang telah disetujui sebagai indikasi penggunaan imunoglobulin. Keseluruhan hasil dari konsensus indikasi penggunaan imunoglobulin intravena sebagai standar terapi ada pada tabel 4. Bila ada literatur yang menyatakan manfaat imunoglobulin pada penyakit lain, dianjurkan untuk melihat lebih lanjut dari penelitian yang ada. Imunoglobulin intravena memberikan janji perbaikan untuk penyakit sistemik akan tetapi setiap kasus harus dinilai secara menyeluruh dan objektif. 1

DAFTAR PUSTAKA

1. Ramesh S, Schwartz A S. Therapeutic Uses of Intravenous Immunoglobulin (IVIG) in Children. Pediatr. Rev. 1995;16;403-410

2. Kazathkine D M, et al. Immunomodulation of autoimmune and inflammatory diseases with intravenous immune globulin. N Engl J Med, 2001 ; Vol. 345, No. 10

3. Boyle L M. Impact of intervenous immunoglobulin (IVIG)treatment among patients with Primary Immunode?ciency diseases. Pharmaceuticals Policy and Law 10 (2008) 133–146

4. Mageedi A A, et al. Comparison of two doses of intravenous immunoglobulin after allogeneic bone marrow transplants. Bone Marrow Transplantation, (1999) 23, 929–932

5. Voyer M, et al. Intravenous Immunoglobulin Therapy for Prevention of Infection in High-Risk Premature Infants: Report of a Multicenter, Double-Blind Study. Pediatrics 1991;88;437-443

6. Fuller HL, Del Mar C. Immunoglobulin treatment for respiratory syncytial virus infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006, Issue 4. Art. No: CD004883. DOI: 10.1002/14651858.CD004883.pub2

7. TAKAAKI S. Intravenous Immunoglobulin for Prophylaxis of Recurrent Acute Otitis Media in 20 Infants with IgG2 Deficiency. Medical Journal of Mutual Aid Association. 203; 52; 309-313

8. Warrier A. Intravenous gammaglobulin (Gamimune) for treatment of chronic idiopathic Thrombocytopenic purpura (ITP): A two-year follow-up. American Journal of Hematology, 2006. 4; 323 – 328

Leave a reply